Дисциплина между психиатрией и психологией

Дискуссии вокруг научного статуса психотерапии берут свое начало еще с 70-х годов прошлого века. Они связаны с попытками внести к исследованиям элементы научной верификации результатов психотерапевтического лечения (Lester Luborski, 1971-1975). Такие попытки не удавалось реализовать без уточнения, а вернее – определения, предмета психотерапии. Ведь для внесения в психотерапевтические исследования экспериментальной методологии, предусматривающей возможность сравнения и проверки полученных результатов, необходимо иметь, по возможности, как можно более четкие явления о предмете, который изучается. В результате дискуссий, которые продолжаются и по сей день, наиболее адекватным определением предмета психотерапии принято считать субъективную (психологическую) реальность – термин, предложенный еще Зигмундом Фрейдом.

Именно Фрейд и первое поколение его коллег и учеников боролись за право называть психоанализ отдельной наукой. Принимая во внимание исторические предпосылки формирования психоанализа, и, прежде всего, его лечебное направление по маловыразительным психическим расстройствам, за которые в начале XX в. психиатрия «не бралась», пионеры психоанализа хотели видеть себя принадлежащими к медицине и одновременно стремились отделиться от нее собственной теорией и практикой. Ее результатом были две тенденции. С одной стороны, – прагматическое стремление психотерапевтов как можно теснее интегрироваться в развитие системы охраны психического здоровья и, прежде всего, медицинского страхования. С другой стороны, – теоретически и технически эволюционировать в сторону самостоятельной системы различных методов (а их насчитывается сегодня более 600), значительная часть которых отдалила себя от терапии в строго медицинском смысле слова. Однако надо иметь в виду, что обобщающим термином для всех существующих в настоящее время методов остается все же термин «психотерапия», который понимает под собой «лечебную заботу души».

Названные тенденции, которые сходятся в одной точке (то есть в обобщающем термине «психотерапия»), сегодня находят согласование в ее консенсусном определении, предложенном Европейской Ассоциацией Психотерапии (ЕАП) для согласованного использования в странах ЕС.

«Психотерапия – это полноценное целенаправленное и спланированное вмешательство, в том числе, лечебное, осуществляемое на основании общей и специальной подготовки при нарушениях поведения и расстройствах здоровья, или же при более обширных личностных потребностях в собственном развитии, связанных с психосоциальными, а также психосоматическими факторами и причинами, с помощью научных психотерапевтических методов, во взаимодействии между одним или несколькими лицами, которые проходят лечение, и одним или несколькими психотерапевтами с целью смягчения или устранения страдания и установленных симптомов, изменения нарушенных стереотипов поведения и жизненных настроек, содействие процессу достижения зрелости, развития, психическому здоровью и благополучию лица, которое лечится »(см. сайт ЕАП).

Следует также отметить, что короткая и концентрированная дефиниция психотерапии, положенная в основу определения ЕАП, была предложена украинскими коллегами в результате специальной дискуссии на 13-й конференции Украинского Союза Психотерапевтов в 2007. Эта короткая дефиниция [1] дает основания видеть, что психотерапия сегодня идентифицирует себя как теоретическое и практическое поле между психиатрией и психологией и при этом претендует на свой собственный научный и практический статус. Само определение будет приведено в конце вступления, после рассмотрения системы аргументов, необходимых для его обоснования. Здесь только уточним, что, согласно общепринятым представлениям о психотерапии, можем определять её как:

  • совокупность концепций, практически подтвержденных методов, а также алгоритмов поведения, которые дают возможность предоставлять строго индивидуализировано специфическую помощь пациентам (клиентам), на основе авторских преференций психотерапевта.

Понятно, что определений психотерапии, как и методов, которые свидетельствуют о ее возможностях, много. Но для нас, равно как и для многочисленного психотерапевтического сообщества в разных странах и культурах, чуть ли не самым важным сегодня является такой подход к определению своей профессиональной принадлежности, который давал бы возможность как можно более четко осознавать собственные «полномочия». Именно поэтому современная психотерапия ищет такие определения для себя, которые, с одной стороны, позволят ей оставаться в лоне дисциплин, тяготеющих хотя бы к какой-то стандартизации в практическом и методическом плане (как, например, медицина), а с другой стороны, не может отказаться от своей роли «попечителя неповторимой души».

Следует сказать, что такое право на самоопределение было заложено в истории культуры с письменно зафиксированных достижений цивилизации, начиная с древнейших. Недаром психотерапевтические практики, известные человечеству едва ли не раньше, чем сама медицина, осуществлялись в свое время высокообразованными и высококвалифицированными специалистами: целителями, жрецами и шаманами. То, что влияние и эффективность этого воздействия базировались (и повсеместно сейчас продолжают опираться) на сугестивных техниках, ни у кого сегодня не вызывает сомнений. История психотерапии и медицины показывает, что эффективность этих техник была и по сей день остается такой же высокой.

То, что современная психотерапия, истоки которой лежат в психоанализе, несмотря на все упомянутые выше противоречия, пыталась занять особое место среди гуманистических наук, свидетельствует созданная ею особая познавательно-теоретическая речь. Если в психологии или психиатрии основным предметом исследования является феномены психической жизни, которые можно относительно однозначно описывать, сравнивать, измерять и классифицировать, то в фундаменте психотерапии рассматриваются скорее «понятные субъективные символы» человеческого переживания как такового.

Принципиальное отличие между психиатрией и психотерапией, под влиянием дискуссий с Зигмундом Фрейдом увидел уже Карл Ясперс в своей общей психопатологии (1913 – 1956 г.г.) [1]. В его понимании, психологию, медицину, а с ней и психиатрию, следует относить к, так называемым, номотетическим наукам. То есть к таким, которые пытаются выявлять закономерности исследуемых процессов и взаимосвязей между явлениями (феноменами). Следовательно, выявленные закономерности, объяснить рациональным путем. Зато психотерапию, Ясперс относил к наукам идеографическим, предметом исследования в которых было индивидуальное и неповторимое и то, что требует не столько объяснения, сколько понимания. Другими словами: первые – это те науки, которые строят свою познавательную методологию на основании закономерных взаимосвязей. Вторые – те, которые пытаются формировать обобщения на основании как можно более полного понимания индивидуальных особенностей.

Психотерапию, следовательно, Ясперс рассматривает как «понимающую науку» (verschtehende). Психиатрия же, хотя и использует понимания содержания переживаний больных, однако эти содержания рассматривает как дополнение к тем закономерностям, которые она проявляет. Например, содержательное наполнение (сюжет и фабула) бреда – ревность, изобретательство, преследования и т.д.

Чтобы проиллюстрировать точку зрения Ясперса, обратимся кратко к важнейшим его тезисам: «… до тех пор, пока мы будем определять и измерять процессы понимания категориями научно – естественного познания, мы каждый раз будем сталкиваться с противоречиями, (поэтому) мы склонны отвергать понимание, как подход ненаучный. Но понимание требует иных методов, нежели номотетические науки, то, что можно понимать имеет свои свойства »(ст .. 296). Эти свойства, опираясь на Ясперса, можно сформулировать так:

  • Всякое понимание имеет отношение к субъективной реальности, которая является для нас в виде субъективных фактов, которые мы способны воспринимать, опять же, субъективно. Это означает, что любое понимание всегда является толкованием (интерпретацией).
  • То, что мы способны понимать, всегда связано с целостным субъективным переживанием, без которого понимание невозможно (например: «Я хочу есть, я голоден», или «я хочу есть, потому что рядом со мной все вкусно едят» или «я хочу есть, чтобы успокоить боль в желудке»). Это означает, что любое понимание осуществляется в «герменевтическом» кругу (то есть в цепях, взаимосвязанных с целостностью переживаний).
  • Все, что можно понять, несет в себе субъективную противоречивость. Ведь каждое переживание никогда не может быть абсолютным и всегда имеет свои «за» и «против». В соответствии с этим, любое противоположное переживание также является понятным. То есть, в отличие от закономерностей, понимание предполагает охват противоречий.

Вместе с тем, сегодня ни у кого не вызывает сомнений предоставление Ясперсом психоанализу и психотерапии статуса герменевтических дисциплин. Но герменевтический метод, тесно связанный с методологией понимания, занимает свое важное место в смежных дисциплинах – психологии и психиатрии. Пусть в этих дисциплинах понимание является вспомогательным, но без него полноценно выяснить закономерности психической жизни (и в норме, и в патологии) также невозможно. В качестве простого примера можем привести работу с измерительным инструментарием, то есть опросниками и шкалами. Ведь даже для такого измерения необходимо прибегать к пониманию переживаний исследуемого лица, без чего заполнения шкал или опросников не может произойти. Из этого следует, что для своей самостоятельности как научной дисциплины, психотерапия вынуждена найти свое отдельное место в ряду «психология – психотерапия – психиатрия».

Поиски такого места, как мы уже сказали в начале, лежат не в познавательно – методологической плоскости, а в ответе на вопрос, который звучит так: что является основным предметом психотерапевтического познания, и чем этот предмет отличается от такового в психиатрии и психологии?

Система аргументов, которая дает возможность выяснить центральный вопрос о предмете психотерапии, требует рассмотрения следующих последовательных шагов.

1. Что такое «нормальное» для психической жизни в психологии?

2. Что такое «болезненные проявления» в психиатрическом их понимании?

3. Что является предметом психотерапии в сопоставлении с первыми двумя?

1. Не подлежит сомнению, что сферой познания в психологии, которую не без основания называют «нормальной», является нормальное душевное состояние. Это означает, что психология сосредоточивается на изучении психических структур, функций и динамично-энергетических процессах, которые в повседневном обиходе, в медицинском, социальном и юридическом смысле мы квалифицируем как неповрежденные, не болезненные, «здоровые» или «нормальные». Каждому, кто занимался проблемой нормы в психо (пато) логии, известно, что любые попытки решить эту проблему положительно на практическом уровне – то есть без сопоставления нормы с не нормой – дело неблагодарное. Такие попытки относятся скорее к философии медицины [2, 3]. Соглашения между всеми, кто занимается указанной проблемой, существует только в том, что душевная жизнь неразрывно находится в диалектической связи и одновременно противопоставлении к «болезненному». Из этого следует следующий аргумент.

С. 173-174

Существуют различные аспекты проявления актуальных способностей [14]. Во-первых, это мера пассивности-активности. Актуальные способности могут рассматриваться как ожидания: например, личность ожидает, что коллеги будут вести себя вежливо, справедливо и трудолюбиво; в таком случае, актуальные способности проявляются в пассивной форме. Актуальные способности предусматривают и определенные активные способы поведения, например, личность ведет себя пунктуально, аккуратно, с соблюдением порядка. В таком случае, речь идет об активном проявлении актуальных способностей. Дифференциация между активным и пассивным аспектами актуальных способностей имеет диагностическое значение.

Другая сторона проявления актуальных способностей – степень их гибкости-фиксированности, которая охватывает способность и активность личности по изменению своей позиции относительно ценности индивидуальных актуальных способностей.

Н. Пезешкиан замечал, что не сами по себе способности личности, а их фиксированность (не учет факторов ситуации и времени), недостаточная дифференцированность и сбалансированность являются причинами личностных и межличностных проблем человека. Типичными нарушениями баланса первичных и вторичных способностей являются: дисбаланс вторичных способностей (например, развитая способность «трудолюбие», малоразвитая способность «порядок»), дисбаланс первичных способностей (развитое доверие к другим, но недостаточно доверия к себе) дисбаланс первичных и вторичных способностей (например, конфликт «справедливость-любовь»).

Глубокое понимание любого проявления активности личности, ее актуальных способностей предполагает анализ того, для кого и ради кого («Я», «Ты», «Мы», «Пра-мы») оказывается эта способность (например, во взаимоотношениях с кем личность будет проявлять «верность», «искренность», «вежливость» др., а с кем – нет); какие способности возникают в качестве фильтров для получения-дачи любви в сферах «Я», «Ты», «Мы», «Пра-мы» (например, какие способности являются основой чувства самоценности, какие способности являются ключевыми при выборе партнера, какими критериями способностей руководствуются при выборе и приглашении гостей на семейный праздник), какие способности есть ценностным фильтром при познании себя и окружающего мира с помощью ощущений, интеллекта, традиции и интуиции; какие способы познания (ощущения, интеллект, традиции, интуиция) стали ведущими для развития отдельных способностей и т.д.

Уникальное сочетание по-разному развитых актуальных способностей организовывается в индивидуальную модель, в которой последние представляют собой «теории поведения», концепции личности [8], которые объясняют ей, почему она должна вести себя определенным образом. Эти индивидуальные концепции организовываются в систему ценностей, с помощью которых личность оценивает себя и других. Они служат способом психологической защиты личности и оправдание его поведения. Травматическими для личности являются такие ситуации, в которых она получает мнение относительно актуальных способностей, противоречащие её мнению, которые являются важными для её образа-Я.

Носителями вторичных и первичных способностей являються религии, культуры, социальные институты, предки, родители. Актуальные способности зависят, таким образом, от исторических и общественных условий; способности «знать» и «любить» наоборот являются сущностью каждого человека – это означает, что каждый человек по своей сути, хороший. Базовые способности «знать» и «любить» являются базисом человеческих отношений и сфер, в которых люди, несмотря на все культурные различия, могут найти общее.

Актуальные способности развиваются из базовых в четырех основных направлениях человеческой жизни, определяются положительной психотерапией как балансная модель, («тело», «деятельность / достижения», «контакты», «фантазии» (смыслы, будущее) [2-14]. В области «Тела» удовлетворяются такие потребности человека, как сон, питание, сексуальность, расслабление и т. д. Основнымы понятиями «Деятельность» является работа, достижения, успехи; в ней реализуется потребность личности структурировать и преобразовывать мир. Сферу «Контакты» характеризует потребность личности в признании своего существования со стороны других; к ней относятся социализация, общение и правила, которые их регламентируют. В сфере «Фантазии» воплощается потребность личности в духовной жизни, которая реализуется через интуицию, сны, мистический опыт, фантазии, воспоминания. По тому, как человек распределяет свои силы и время по этим четырем измерениям можно судить о сбалансированности его жизни.